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受全球新冠疫情影响，11月13日-17日，美国心脏病协会（AHA）科学年会以线上形式召开。作为全球首屈一指的国际盛会，本届会议旨在传递心血管疾病及相关疾病的最新科学、临床理念，为患者提供更高质量的护理。
肺动脉栓塞（PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。愈来愈多的资料表明，在全球范围内，PE是一种比较常见的疾病，且误诊率高，病死率居高不下，一直是临床工作当中的“沉默杀手”[1]。
对此，来自NYULangone医学院的医学博士AkhileshK.Sisto分享了电子计算机断层扫描（CT）在PE诊疗中的应用。
图1CT在PE中的应用（AHA）
CT在PE中的应用，利or弊？
PE是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数。主要临床特点以肺循环障碍、呼吸功能障碍为主，最终可引起心室肥厚和右心衰竭等。
肺血管造影被认为是PE诊断的金标准，但肺血管造影有创伤、花费高、时间长、开展较难，因而未被广泛接受。
理想的诊断手段应当是精确安全、简便易行、经济并被广泛接受。CT肺动脉造影（CTPA）简便、无创，且敏感性和特异性都很高，是诊断肺栓塞的首选检查，但目前开展时也有一些局限性。
表1CTPA在PE中的应用
CTPA的诊断要点
在过去的二十年中，由于CT技术的重大进步，CTPA对PE诊断的贡献大大增加。现在的问题不再是要证明其临床价值，而是要优化其在疾病的应用。
1CTPA诊断急性PTE的标准[2-4]
直接征象
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(1)管腔部分充盈缺损：环征、轨道征,偏心性或附壁性充盈缺损，栓子与管壁呈锐角；
(2)较大的充盈缺损或管腔完全闭塞时，管径增粗；
(3)管腔突然截断；
(4)马鞍征：条状血栓骑跨于左右肺动脉分叉部,呈“马鞍”形充盈缺损。
间接征象/p>
(1)胸膜为基底的楔形高密度影,可单发或多发：肺梗死；
(2)“马赛克”征：肺实质灌注不均匀；
(3)肺动脉增粗：肺动脉高压；
(4)右室增大、短轴位右室大于左室、室间隔偏向左心室：右心功能不全；
(5)胸腔积液或并心包积液。
（注：间接征象是非特异征象，不能确诊否有肺栓塞，其他多种疾病亦可以引起同样的改变。）
2右心室与左心室内径比值（RV/LV）升高与病情恶化相关
先前的研究表明，CTPA可以通过评价肺动脉栓塞程度及右心功能等来判断疾病的严重程度。例如通过CTPA，观察急性肺栓胸部的主要表现为：
(1)部分性充盈缺损：中央或边缘性血管内低密度区，周围绕以多少不等的造影剂,边缘规则或不规则；
(2)完全性充盈缺损：血管内低密度区，占据全血管,周围无造影剂；
(3)轨道征：栓子浮动在管腔内，造影剂可从血管壁和栓子间通过；
(4)血管壁缺损：管壁周围低密度区。
CT中的轻度RV扩张（RV/LV略高于0.9）是一个常见现象（超过50%的血流动力学稳定的PE患者均可发现），但它可能对预后影响不大。
然而，RV/LV的比值增加与预后结果不良相关。因此，CT血管造影上的RV/LV比值≥1.0（而不是0.9）可能更适合于提示预后不良。（《欧洲心脏学会PE指南》）
导管导向治疗PE
在临床上，血栓栓塞是肺栓塞最为常见的一类栓塞，90%以上肺栓塞属于血栓栓塞，由于其所致肺栓塞发病率低，临床表现复杂且不典型，易被忽略，应对患者进行一系列的影像检查辅助诊断病因。
表2ACP推荐的疑似PE患者影像检查
此外，对于被认为有大出血高风险的患者，应考虑重量调整的溶栓剂量或导管导向治疗（CDT）等。
根据指南建议，有相对禁忌证的中-高危PE患者使用导管导向溶栓治疗。由于导管可以嵌入近端血栓，但不能嵌入远端血栓，某些特定类型的血栓患者可在CTPA检查后，进行CDT治疗。
但是目前，有两个主要因素在一定程度上限制了CDT在临床中的应用价值：第一，缺乏随机化；第二，缺乏临床相关结果。
小结
总之，CT是PE的重要诊断方式之一。CTPA可以全面、直观、精确的显示肺动脉，从而达到诊断的目的，有助于治疗方案和手术方式的选择以及疗效的评定。在诊断过程中，一方面需注意中央血栓可能比周围血栓更危险；另一方面，CT血管造影上的RV/LV≥1.0（而不是0.9）可能更适合于提示预后不良。最后，CT在治疗PE上仍是任重道远，除了需要更多的大型随机试验以外，还需确定一系列与RV/LV比值相关的终点。
参考文献：
[1]何建国,程显声.肺栓塞诊断与治疗的进展[J].中华结核和呼吸杂志,,23():-.
[2]WaltherA,SchellhaassA,B?ttigerBW,etal.Diagnosis,therapyandsecondaryprophylaxisofacutepulmonaryembolism.Presentationofand
