地舒单抗临危受命,助复发性GCTB伴肺转 [复制链接]

本文转载自中国医学论坛报今日肿瘤

骨巨细胞瘤（GCTB）是以溶骨性破坏为特征的交界性原发肿瘤，具有一定的侵袭性，个别病例具有转移和恶变的潜能。手术是GCTB的主要治疗手段，但部分患者术后会复发，且少部分患者会发生远处转移，成为临床诊疗中的棘手问题。目前，核因子κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂地舒单抗已在我国获批上市，用于治疗不可手术切除或手术切除可能导致严重功能障碍的GCTB，开启了GCTB靶向治疗新征程。本期将分享一例地舒单抗治疗复发性GCTB伴肺转移患者的病例。

罗翼主治医师

医院骨科

医院临床医学院博士

从事临床骨肿瘤研究

目前承担省科技厅支撑课题1项、横向课题1项

以第一作者或通讯作者发表论文11篇

其中SCI论文5篇，获国家发明专利2项

一般情况：患者，女，35岁。

主诉：左手第3掌骨复发性GCTB术后14年，双肺转移12年，地舒单抗治疗6年。

临床诊断：1.左掌骨多次复发性GCTB术后；2.肺转移。

原发灶手术治疗：多次复发——5次GCTB刮除灭活术

患者于年、年、年、年及医院骨科上肢骨外科亚专业，确诊左手第3掌骨GCTB后，先后行5次刮除灭活手术，局部肿瘤控制可。

肺转移治疗：

第一阶段：疗效欠佳——双膦酸盐治疗

年发现双肺部转移，经胸腔镜活检证实。随访肺转移病灶呈进行性增大，每月输注双膦酸盐治疗后，肺转移病灶仍呈增长趋势。

第二阶段：胸腔积液——3次放疗

年、年和年，患者多次因双侧胸腔积液接受双肺部转移灶放疗，肺部转移灶有所控制。

第三阶段：临危受命——地舒单抗治疗

年患者为求进一步诊治于骨肿瘤门诊就诊，给予地舒单抗治疗（mg，ih，第1、8、15日），随后给予地舒单抗（mg，ih）每月一次。

持续地舒单抗治疗2年后，改用地舒单抗（mg，ih）每2个月一次；治疗第3年改为地舒单抗（mg，ih）每3个月一次，并持续治疗及随访至今。

患者接受地舒单抗治疗3个月后肿瘤控制明显（图1~图2），评价为有效。

图1：年2月胸部CT

图2：年8月胸部CT

图3：年6月胸部CT

图4：年6月胸部CT

本例患者确诊为左掌骨多次复发性GCTB术后伴肺转移，患者既往因GCTB反复复发，接受多次外科刮除灭活术治疗。随访发现双侧肺部病灶，经胸腔镜活检证实为GCTB肺转移，接受双膦酸盐治疗后疗效欠佳，随访病灶呈仍不断增长；因双侧胸腔积液先后接受3次放疗，病灶有所控制。

年起接受地舒单抗治疗，治疗3个月后复查影像学显示双侧肺部病灶控制明显，表明地舒单抗迅速、有效地控制了肺部转移灶进展；地舒单抗治疗1年后肺部各转移灶均有不同程度缩小；患者持续接受地舒单抗治疗至今，随访肺部CT显示肺转移病灶得到持续控制，显示出地舒单抗在GCTB肺转移治疗中显著且稳定的长期疗效。

屠重棋教授

主任医师，博士研究生导师

医院骨与软组织肿瘤中心主任

四川省医学3D打印创新工作室主任

四川省骨库中心主任

SlCOT中国部骨与软组织肿瘤专委会副主任委员

中国医药教育协会骨与软组织肿瘤专业委员会副主任委员

中国医促会骨科分会骨肿瘤外科专委会副主任委员

中国医促会肿瘤整形外科与功能外科分会3D打印医学应用学组副组长

白求恩公益基金会骨科加速康复联盟副主任委员

中国抗癌协会肉瘤专业委员会常委

中国康复技术转化及发展促进会骨科与康复技术转化委员会常务委员

中华医学会创伤学分会委员

中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组委员

四川省医学会创伤专委会主任委员

四川省医学会骨科专委会副主任委员

四川省医师协会骨科分会副会长

GCTB是一种以溶骨性破坏为特征的原发骨肿瘤，具有一定侵袭性，好发于青壮年，20~40岁为发病高峰1。在亚洲的发病率较高，占原发骨肿瘤的20%以上2。目前，外科手术是GCTB主要的治疗手段，但肿瘤刮除术后复发率达10%~40%3-6。此外，GCTB可发生远处转移，主要部位为肺部。

根据现有的文献报道，GCTB肺转移发生率平均为3%（范围，1%~9%）7。GCTB发生肺转移的原因尚未完全明确，由于肿瘤组织与肺组织均血运丰富，肿瘤细胞易于侵犯间质，破坏血管壁，通过血行转移至肺组织，因此，血源性转移被认为是GCTB肺转移的主要途径7-10。研究发现，GCTB肿瘤负荷时间延长、复发次数增多、接受刮除术等均是发生肺转移的危险因素11-13。

GCTB主要由过表达RANK的破骨细胞样巨细胞和表达高水平RANKL的单核基质细胞构成14，其中RANKL是启动破骨进程的关键因子15。地舒单抗是RANKL的全人源单克隆抗体，通过靶向结合RANKL并抑制其活性，阻止RANKL介导的破骨细胞和破骨细胞样巨细胞的形成和活化，从而抑制肿瘤细胞生长，减少骨质破坏16。地舒单抗治疗GCTB的两项关键临床试验——Study（NCT）17和Study2004（NCT）18均发表于国际顶级肿瘤学期刊《柳叶刀·肿瘤学》（LancetOncol）上。Study（NCT）研究结果显示地舒单抗治疗后客观缓解达86%，临床获益达84%。Study2004（NCT）研究中独立影像学结果显示72%患者可获得客观肿瘤缓解，98%患者可以得到肿瘤控制，并至少维持24周，两项研究一致证实了地舒单抗能够有效控制GCTB进展，并同时对于患者疼痛有很好的改善作用。

目前，地舒单抗（商品名：安加维?）作为骨靶向药物，已在我国获批用于治疗不可手术切除或手术切除可能导致严重功能障碍的GCTB。同时，中国临床肿瘤学会（CSCO）《GCTB诊疗指南》明确指出，对于转移灶不可切除的GCTB患者，Ⅱ级推荐骨靶向药物进行治疗。美国国立综合癌症网络（NCCN）《骨肿瘤临床实践指南》也建议使用地舒单抗治疗有远处转移的GCTB患者19。

本例患者为接受多次外科刮除灭活术的复发性GCTB患者，经胸腔镜确诊双肺转移，接受双膦酸盐治疗后双肺转移灶仍呈增长趋势，更换地舒单抗治疗3个月后，复查肺部CT显示双肺转移灶得到明显控制，显示出地舒单抗迅速、显著的控制肺转移疗效；随后患者持续接受地舒单抗治疗至今，随访双肺病灶得到了持续控制，证实了地舒单抗治疗复发性GCTB伴肺转移稳定且显著的长期疗效。GCTB作为进展缓慢的骨原发肿瘤，需要长期规律治疗，药物选择需要考虑有效性和安全性，该患者双膦酸盐治疗无效换用地舒单抗，持续使用4年，疗效确切，不良反应轻微，因此该患者从地舒单抗治疗中取得最大临床获益。此外，地舒单抗通过皮下注射给药，操作方便，安全可及，极大改善了患者的用药依从性；同时，地舒单抗无需通过肾脏清除，切实减轻了需长期接受治疗的肿瘤患者的负担。

综上所述，地舒单抗是一种安全有效的治疗手段，能够为复发性GCTB伴肺转移患者带来长期稳定的获益。同时，地舒单抗长期用药的临床策略优化是未来的重点探索方向。