一、概论
（一）重视阅看定位像
作为临床医生，已经掌握了临床信息，阅片伊始，一定要重视阅看定位像。
因为定位像大致的作用类似平片，定位像虽然没有平片清楚，还是可以看到在轴面图像上可能观察不到的很多有价值的征象，例如胸膜肥厚粘连导致的肋膈角变钝、一侧膈肌升高、（肺气肿）膈肌的降低、心脏形态、脊柱侧弯畸形；以及膈肌升高伴盘状肺不张。
病例1：男，71岁。咳嗽1年余，右肺呼吸音低。
CT轴面图像示：右肺中叶可见片状实变影---白箭；其内可见空气支气管征---蓝箭。可以考虑炎性实变或肺不张。
结合定位像，右侧膈肌明显升高---*箭；膈上可见条状密度增高影---白箭，较容易做出盘状肺不张的诊断。
病例2：男，48岁。
患肝硬化并大量腹水，呼吸不畅做CT检查。
单纯看CT轴面图可能把右肺中叶片状实变影误作炎性病灶（白箭）；
但是，定位像可以见双侧膈肌明显升高（红箭），右侧膈上可见舌状密度增高影，很容易考虑到盘状肺不张（白箭）。蓝箭示双侧胸腔积液。
肺渗出（浸润）性病变：浸润型肺结核。平片、CT所见双肺散布片絮状影，并可见树芽征。
病例3.肺大疱：
肺大疱的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮细胞组成，也可能仅为纤维性膜。肺大疱是由于各种原因造成管腔部分阻塞，产生活门作用，空气能进入肺泡而不易排出，肺泡内压力增高，肺泡间隔逐渐因泡内压力增加而破裂，乃形成巨大的含气囊腔。多位于胸膜下，大小在15mm以上；有学者认为肺实质内部直径大于25mm的含气囊腔可诊断肺大疱，常见于肺气肿患者。
右肺实质内可见巨大含气囊腔，壁菲薄/无壁，为少见的肺实质内巨大肺大疱；左肺胸膜下可见多个肺大疱。
问：肺实质肺大泡和胸膜下肺大泡怎么鉴别？
答：肺大疱以胸膜下为多。肺实质内肺大疱则主要需要与肺含气囊肿鉴别。主要为后者有明显的壁，肺大疱则表现为壁纤细或部分见不到壁。
二、病理改变所致的表现、CT描述用语与一般相对应的疾病：
渗出性病变与实变（Consolidation）
描述语：云絮状/片絮状/絮状影、灶大片实变灶
相关病变：肺炎、浸润型肺结核、肺水肿等
肺渗出性病变---支气管肺炎
肺渗出性病变（实变）---大叶性肺炎
平片示右肺上叶密实，下缘清晰（箭示）；
CT所见右肺上叶实变，可见空气支气管征（箭示，提示叶、段及亚段支气管通畅）。
男，13岁。甲状腺乳头状癌肺转移。双肺弥漫性分布粟粒、小结节灶，下肺层面病灶较上肺层面显著。
问：此图例里双肺弥漫性散在分布粟粒样小结节灶，和亚急性或慢性血行播散型肺结核（三不均）在影像上可以区分吗，如果能，怎么区分呢？
答：转移瘤、急性血型播散型肺结核和亚急性或慢性血行播散型肺结核不难鉴别。
转移瘤的特点上面说过了，双肺弥漫性分布粟粒、小结节灶，下肺层面病灶较上肺层面显著---数量多，个头大，不均一。
慢性血行播散型肺结核重要的鉴别点：上肺野有明显浸润性肺结核或空洞。
肺转移瘤。男，40岁，既往体健，因上腹部饱胀感、纳差就诊。CT表现与上图相似。
（二）选择合理的影像检查方法
这就需要掌握各种影像检查方法的适应症，更重要的是了解其限度；以达到根据不同部位、不同疾病选择合理的检查方法。
例如健康体检的胸部影像检查，应摒弃透视，因为不能留有对比的影像，且不能显示早期肺癌常呈现的磨玻璃结节；年轻人和其他年龄段非高危人群可选择平片；高危人群则应当选择胸部低剂量CT扫描，发现异常结节，再根据情况确定是定期随访观察、抗炎治疗还是加做增强扫描，立即给予临床干预。
名词解释：病变不强化的病理基础及临床意义
静脉注入碘对比剂后，病灶密度比平扫增高称之为强化，密度无变化称之为无强化。增强扫描病灶是否出现强化，与其（组织）内是否含血管有关。
例如肿瘤坏死区、囊性病灶，因其内无血管，所以，静脉注入对比剂后不会发生强化。病变实质性部分强化程度的高低，主要与其（组织）内微血管密度有关。
（二）磨玻璃影、灶（GGO、GGN）
1.磨玻璃影、灶。
描述语及定义：GGO---片状磨玻璃影/灶，不同疾病，病灶部位、范围不同。因为磨玻璃影/灶是多类疾病可出现的一种影像表现，所以，予以列专项阐述。
相关病变：病*性肺炎、间质性肺炎/肺间质纤维化、肺出血弥散、过敏性肺炎、肺泡蛋白沉积症、肺结核等。
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间质性肺炎。表现为磨玻璃样改变和细网格样改变。
（三）纤维化病变
描述语:索条状/网状影或斑片状影、灶。
相关病变：陈旧性肺结核、纤维空洞型肺结核（双上肺多见，呈条索状）；间质性肺炎、肺间质纤维化（多以胸膜下明显，呈网状、小叶间隔增厚和胸膜下线）、尘肺、放射性肺炎等。
胸膜下线影：胸膜下与胸膜平行的线状影，一般距离胸膜面下10mm内；病理基础是细支气管周围的纤维化或肺泡萎陷。最初报告见于石棉肺，现认为这一现象无特异性，可见于其它肺间质纤维化疾病和病*性肺炎愈后（SARS、H1N1等）。
肺含铁血*素沉着症。表现为下肺野磨玻璃样灶并小叶间隔增厚。
反晕征---肺结核。
周围型肺癌，病灶最大径＞30mm。右肺上叶后段可见一肿块，边缘分叶。
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弥漫性特发性肺间质纤维化（IPF）。平片示两肺纹理紊乱；CT表现为双肺类网状、条索状灶，病变分布以胸膜下带较为显著。
钙化
描述语：高密度点、条状、片／斑片、不规则影/灶。边缘清楚。
相关病变：
结核／肺组织胞浆菌病愈后；支气管结石、矽肺等。成骨肉瘤、软骨肉瘤肺转移等。
血管壁钙化
弥漫性特发性肺间质纤维化（IPF）。表现为蜂窝样灶（蓝箭），并可见胸膜下线（绿箭）。
胸膜下线不是胸膜的边缘，与胸膜无关。请看图中绿箭所指的线状影。
肺胸膜下弧线影像即胸膜下线，是指在胸部CT上位于胸膜下1cm以内的，与胸膜平行的线形影像。其厚1mm至5mm。过去一般认为在石棉肺患者较多见，也见于其他疾病引起的肺间质纤维化的患者。有些作者对其病理基础进行了探讨。胸膜下线是伴有肺泡扁平和萎陷的早期纤维化，系周围肺不张致支气管和细支气管阻塞所引起，或有小叶间隔增厚参与。
（五）空洞性病变、肺气囊、肺大疱
1.空洞：描述语及分型：薄壁空洞---厚度＜3mm；厚壁空洞---厚度＞3mm。无壁空洞---干酪性肺结核。
相关病变：肺脓肿、肺结核、肺癌等。
如近肺门侧壁厚，可见壁结节，首先考虑肺癌，空洞形成。
壁厚度均匀，内缘光整，腔内可见少量液体及低小气液平，多为良性空洞。
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肺脓肿。右下肺可见一厚壁空洞，内可见液平，外缘模糊。
女。45岁，查体发现肺内结节。手术证实为炎性假瘤。轴面图像可见细支气管通过结节。
右肺下叶胸膜下磨玻璃结节灶，边缘分叶，并可见胸膜牵拉征。病理证实为腺癌。
磨玻璃密度灶中有两个较具特点的征象：晕征和反晕征。
晕征是一种磨玻璃影围绕结节或肿块的CT表现。最先被描述为围绕侵袭性曲菌病并出血的征象。晕征无特异性，也见于其他疾病中的伴出血的结节或肿瘤的局灶性肺浸润（如球形肺炎、肺腺癌等）。
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双肺弥漫性分布结节灶，周围有磨玻璃影围绕。本例病理证实为鳞癌，较为少见。
无壁空洞---干酪性肺结核。多发空洞，呈所谓的“破抹布征”。
（四）粟粒/结节/团块阴影、灶
描述语及定义：直径＜2mm为粟粒；直径3mm-30mm称之为结节；病灶直径＞30mm，称之为团块，＞50mm为巨大团块。
相关病变：粟粒---急性血行播散性肺结核（特点为3均：分布均匀、大小均匀、密度均匀）、肺转移瘤（不具备3均特点，一般中下肺野病变较上肺显著；大小不均匀，常可见小结节灶）、肺泡微石症等；结节---结核球、肉芽肿类病变、肿瘤等；团块---肿瘤等。
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急性血行播散性肺结核。呈现典型的三均。
肺结核，纤维化。双上肺可见条索状灶和结节灶。
类风湿并干燥综合征。肺野内可见类网状、条索状灶。
2.肺气囊：
病理学为肺内薄壁的充气气腔。常为急性化脓性肺炎（金*色葡萄球菌肺炎等）、外伤、吸入碳氢化合物液体所致。发病机制是实质坏死和活瓣性气道阻塞的综合作用。金葡菌肺气囊形成是由于支气管周围脓肿，而使终未细支气管和肺泡发生坏死，空气进入肺间质内，加上小支气管内的炎性渗出物，引起活瓣性阻塞，形成肺气囊，表现为大小不等的类圆形薄壁空腔，其大小、数目、位置可随时间不同而表现不同，变化快。
癌性空洞。可见空洞壁厚薄不均，近肺门侧较厚，且可见壁结节凸向腔内。
反晕征顾名思义，表现与晕征相反，是一种外带密度略高（白箭）于内部磨玻璃密度区（蓝箭）的CT表现。一般常见于肺结核和真菌肺炎。
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男，22岁。肺结核。
反晕征:晕征相反，外带密度（白箭）略高于内部磨玻璃密度区（蓝箭）的CT表现。
2.GGN---结节状磨玻璃影/灶，有清晰边缘。
相关病变：
以AAH（非典型性腺瘤样增生）、AIS（原位癌）、MIA（微浸润癌）和IAC（浸润性肺癌）多见。少数为炎性结节。
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肺腺癌（MIA），左下肺可见磨玻璃结节，边缘清楚。可见血管进入，内可见空泡征。
本文仅供学习用，感谢丁香园，感谢华夏览雄老师
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