不识庐山真面目，只缘身在此山中
临床上需要一个全局、整体的思维去思考，往往事半功倍。
病例简介
■一般情况：患者男，60岁，退休，-6-10入院。
■主诉：咳嗽2年，双下肢浮肿7月。■现病史：2年前无明显诱因出现发作性咳嗽，咳少量白痰，闻及刺激性气味可诱发，夜间明显，可自行缓解。2年来上述症状反复发作，常于冬天出现，但患者未重视及规范诊治。7个月前，患者出现双下肢踝部凹陷性浮肿，晨起明显，抬高下肢可稍缓解，无眼睑以及他处水肿，未重视及诊治。20余天前患者突发言语不清医院住院，测收缩压为mmHg，经头颅CT等检查诊断“右侧岛叶、半卵圆中心急性脑梗死（大脑动脉血栓形成）；双侧椎动脉、基底动脉、右侧大脑中动脉闭塞；多发脑动脉狭窄”，经“阿司匹林0.1gqd，硫酸氢氯吡格雷片75mgqd”抗血小板、降脂、降压等处理后好转出院，遗留左侧鼻唇沟稍浅，饮水偶呛咳。为明确咳嗽、肺部病灶性质，患者转至我院治疗。患者起病以来，无活动后气促、喘息、胸闷，无发热、盗汗、咯血，无心悸、夜间阵发性呼吸困难。无腹痛、腹胀，精神、胃纳、睡眠可，大小便正常，体重变化不详。■既往史：患者7年前单位体检时发现尿蛋白阳性，医院，查血常规提示白细胞计数（WBC）6.24×/L，血嗜酸性粒细胞计数（EOS）0.55×/L，血嗜酸性粒细胞百分比（EOS%）8.8%，血红蛋白（Hb）g/L，余（-）。尿常规：尿隐血（BLD）3+，尿蛋白（PRO）3+；血Crμmol/L。肾功能核素显像提示左侧肾功能正常，右肾功能轻度受损。双侧GFR提示左侧50.3，右侧36.9。肾脏超声未见异常（未见报告），查24小时尿蛋白定量0.53g/24小时。当时未明确诊断，未予特殊治疗，建议定期复查24小时尿蛋白。3医院复查24小时尿蛋白0.38g/24小时，自诉因考虑较前稍较好转，此后未再复查。高血压病史；“慢性鼻炎”病史10余年，偶有鼻痒、打喷嚏“口服中药以及针刺合谷穴治疗”可缓解。■个人史：无特殊。无嗜烟酒，无接触潮湿环境、*物、放射性物质史。■入院专科查体：体温（T）36.2℃、心率（P）80次/分、呼吸（R）20次/分、血压（BP）/80mmHg、SpO%-96%。BMI为21.18kg/m2。自然呼吸状态下，左侧鼻唇沟稍浅，睑结膜稍苍白，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，未闻及Velcro啰音。语音传导无异常。心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢足背轻度凹陷性浮肿。■入院诊断：1.咳嗽原因待查；2.左下肺节段性肺不张；3.全鼻窦炎；4.肾病综合征（PLA2R相关性）、慢性肾脏病3期；5.高血压病3级，很高危；6.脑梗死后遗症期。
我科诊治经过
01诊疗思路1.本次因咳嗽以及肺部阴影性质到转入我院，既往存在脑梗塞、椎动脉狭窄、鼻窦炎、蛋白尿，这些既往史与肺部疾病到底是独立存在的，还是同一种疾病在不同系统的表现？2.患者外院以及我院多次血嗜酸性粒细胞增高，我们需要考虑嗜酸性粒细胞相关性疾病，例如过敏性哮喘、变应性支气管肺曲霉病（ABPA）、人类疱疹病*（EB）、EGPA等。根据上诉的疑问我们予以完善相关检查。02完善相关检查
■呼吸系统：
血常规：WBC7.90×/L；中性粒细胞比率55.4%，嗜酸性粒细胞比率18.1%、EOS1.40×/L、Hbg/L；血小板计数×/L。
入院胸部CT报告以及图像（.6.11）图2：入院肺部CT报告图3A：入院肺部CT肺窗图3B：入院肺部CT纵膈窗
全身PET-CT：图4：全身PET-CT未见肿瘤性病变
支气管镜检查以及肺活检病理：支气管腔内未见异常。图5：TBLB病理活检结果
鼻粘膜活检病理结果：图5：鼻粘膜病理活检结果■神经系统
头颅+鼻窦MRI
图6：头颅+鼻窦MRI
头颅MRA图7：头颅MRA
肌电图（.6.15）图8：肌电图提示双下肢周围神经损害■心血管系统：
心脏指标：B型钠尿肽前体.8pg/ml，心梗鉴别六项：无异常
心脏彩超：心内结构及血流未见明显异常。左室收缩功能未见明显异常。
心电图：1.窦性心律；2.T波改变（低平）。■消化系统：
检验指标：总蛋白41.7g/L、白蛋白22.8g/L、γ-谷氨酰转肽酶84.3U/L、血清胱抑素C1.75mg/L；
腹部超声：1、肝内高回声光团，未排肝血管瘤，建议进一步检查。2、胆总管上段未见明显扩张。3、脾脏不大，血流未见异常。4、胰腺不大。■泌尿系统
尿常规：尿隐血微量、尿蛋白3+，红细胞22/μL，未分类管型4/LP；
肾功：尿素氮9.2mmol/L、肌酐.10μmol/L；
尿液肾功四项：尿蛋白定量3.65g/24h尿、尿微量白蛋白.04mg/24h尿、尿β2微球蛋白1.53mg/L；
泌尿系彩超：1、符合左肾结石声像。双肾血流未见明显异常。2、右肾未见结石及积液。3、膀胱未见结石。4、前列腺增大并钙化斑声像。■内分泌系统：甲状腺功能以及未见异常。■血液系统
血常规：WBC7.90×/L、中性粒细胞比率55.4%、EOS%18.1%、EOS1.40×/L、血红蛋白g/L、血小板计数×/L。
凝血四项：纤维蛋白原5.26g/L，余正常；D-二聚体ng/mlFEU；
骨髓细胞学检查：骨髓增生减低，嗜酸性粒细胞比例升高，未见特殊异常细胞，请结合临床（考虑骨髓部分稀释）。图9：骨髓细胞提示嗜酸粒细胞比例升高
骨髓穿刺病理报告图10：骨髓穿刺病理报提示较多嗜酸性粒细胞浸润
风湿免疫相关指标：ANCA血管炎两项：c-ANCA（-）；p-ANCA（-）免疫八项：免疫球蛋白G5.50g/L；补体C30.g/L；CH.20U/mL；β2-微球蛋白3.62mg/L。
感染指标：降钙素原（PCT）0.17ng/mL、痰培养提示正常菌群；多次结核菌涂片提示未发现抗酸杆菌；痰Xpert、血Tspot均阴性；痰涂片提示未发现真菌；G试验、真菌抗原二项提示阴性。
肿瘤指标：神经元特异性烯醇化酶21.87ng/mL、糖类抗原.50U/mL、余（-）。至此，我们将病史总结：患者老年男性，慢性病程，外周血以及肺组织病理、骨髓病理提示可见较多嗜酸性粒细胞浸润，且患者合并外鼻窦病变、肺部浸润影、神经病变（包括周围以及中枢神经系统）、泌尿系统病变。下面我们来看一下EGPA诊断标准。03修正诊断：1.EGPA全身型（呼吸系统、神经系统、泌尿系统、血液系统）；2.左下肺节段性肺不张；3.慢性鼻窦炎伴鼻息肉；4.脑梗死后遗症期；5.高脂血症；6.左肾结石。
拟定治疗方案
1.醋酸泼尼松片，50mg，口服，QD；2.沙美特罗替卡松气雾剂，1吸，吸入，Q12H；3.孟鲁司特钠片，10mg，口服，QN；氯雷他定片，10mg，口服，QD；4.呋塞米片，20mg，口服，QD；螺内酯片，20mg，口服，QD；5.骨化三醇胶丸，0.25μg，口服，QD；钙尔奇D片，1片，口服，QD；6.埃索美拉唑镁肠溶片，20mg，口服，QD；7.硫酸氢氯吡格雷片，75mg，口服，QD；8.百令胶囊，2g，口服，TID。（患者拒绝行免疫抑制剂治疗）
随访
血常规表1：血常规中嗜酸性粒细胞计数以及比例随访情况图11：血常规EOS%变化图；图12血常规EOS变化图
诱导痰细胞分类表2：诱导痰中嗜酸性粒细胞比例随访情况图13：诱导痰中嗜酸性粒细胞比例变化图
抗中心粒细胞胞质抗体（ANCA）表3：血ANCA随访变化情况
呼出气一氧化氮测定（FENO）表4：FENO随访变化情况
尿蛋白以及微量白蛋白表5：尿蛋白以及微量白蛋白都在逐渐降低图14：尿蛋白随访变化曲线；图15：尿微量蛋白随访变化曲线
总IgE逐渐下降表6：血总IgE随访变化情况图16：血总IgE曲线变化图
肌电图前后对比图17：入院.6.15肌电图图18：.10.14肌电图
复查胸部CT平扫：左下叶肺不张较前吸收。图19A：前后胸部CT对比（肺窗）图19B：前后胸部CT对比（纵膈窗）
头+鼻窦MRI平扫：脑部缺血灶较前吸收，副鼻窦炎吸收。图20：复查头+鼻窦MRI平扫
头颅MRA：基本同前。图21：复查头颅MRA
预后：患者按照上诉制定方案治疗后4月后，咳嗽已明显改善，双下肢浮肿已消退，无喘息、气促、肢体麻木等，复查相关指标较前改善，目前激素已减至泼尼松片30mg/日。目前患者在门诊继续随访中。
诊治体会
1、该患者是转入我院看咳嗽以及肺部阴影，我们从慢性咳嗽以及外周血嗜酸性粒细胞升高入手，寻找嗜酸性粒细胞可能的原因，同时对相关系统的追踪，不断抽丝剥茧，终将其他系统疾病的联系起来，用一元论的临床思维解释所有的病因。2、医院的科室亚专业越分越细，专科医生在自己的领域往往独到而深入的了解，而忽视全局的变化，造成漏诊。殊不知，人体是一个由各个脏器系统有机的整合在一起，这就需要我们不断要“专”还要“全”，当然对于全身系统性的疾病，需要及时性多学科的讨论（MDT），集思广益。要想识的庐山真面目，还需站上制高点。知识延展：EGPA定义：EGPA是一种可累及全身多个系统的、少见的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸粒细胞增多、浸润及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症，属于抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA）相关性系统性血管炎。病因：病因不明。多发生在30-40岁左右。最早累及呼吸道和肺。临床表现：EGPA可累及鼻窦、肺、皮肤、神经系统、心脏、胃肠道、肾脏等多个脏器,其中绝大多数患者存在哮喘和（或）变应性鼻炎。目前认为，EGPA的发病机制为ANCA介导的血管壁损伤和嗜酸粒细胞浸润，但ANCA阴性时不能排除EGPA的可能性。EGPA自然病程可分为前驱期、组织嗜酸粒细胞浸润期和血管炎期，但不是所有EPGA患者均会经历3个分期，且分期没有明显的界限，可同时出现喘息、嗜酸粒细胞浸润和血管炎的表现。影像学：鼻窦CT检查可发现鼻窦炎的体现。肺部影像学表现为多变的游走性病变，激素治疗后短时间内变化明显。常见的影像学异常包括广泛的支气管壁增厚、斑片状磨玻璃影和肺纹理增粗，还可出现多发小叶中心结节、树芽征、小结节、空气潴留、支气管痰栓、肺气肿、实变灶、支气管扩张、肺小血管纹理增粗、肺不张、肺间质性改变、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液及胸膜增厚等。诊断标准：(1)哮喘样症状（或喘息发作）；(2)嗜酸粒细胞增多（≥10%或绝对值≥1.5x/L）；(3)单发或多发性神经病变；(4)非固定性肺浸润；(5)鼻窦炎；(6)血管外嗜酸粒细胞浸润，符合4条或以上者可诊断EGPA。EGPA可分为局限型和全身型两种。满足年美国风湿病学会制定的6条标准中的至少4条，且仅有肺部和呼吸系统受累（包括耳鼻喉）的EGPA患者，称为局限型EGPA。若满足年美国风湿病学会制定的6条标准中的至少4条，有至少2个及以上脏器受累者，则为全身型EGPA。治疗：激素是治疗EGPA的基础药物，有危及生命的脏器受累时建议采用甲泼尼龙冲击疗法（～mg，静脉注射，连续3d)。对有严重器官受累表现的患者，建议的激素剂量为泼尼松1mg·kg－1·d－1或等效剂量的其他糖皮质激素。对于无危及生命及无严重器官受累表现的EGPA患者，可考虑单用激素治疗。诱导治疗阶段建议激素（如泼尼松）的起始剂量为1mg·kg－1·d－1，4～6周后逐渐减量（理想状态3个月后减至0.3mg·kg－1·d－1，6个月后减至0.15mg·kg－1·d－1）至最小有效剂量，若有可能，直至停用。对危及生命和（或）5因子评分≥1分或有严重器官受累的患者[如严重心脏、胃肠道、中枢神经系统、严重外周神经病变、严重眼部病变、肺泡出血和（或）肾小球肾炎等]应采用激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺）进行诱导缓解治疗。靶向治疗药物（美泊利单抗、奥马珠单抗、利妥昔单抗等）对于EGPA的疗效目前仅有小样本的临床研究数据支持。预后：EGPA的预后取决于是否得到早期诊断和及时治疗。早诊断、早治疗可改善预后，提高患者的生存质量。应用激素或必要时联用免疫抑制剂，可明显改善EGPA患者的预后。参考文献：[1]嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识编写组.嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,,41(7):-.[2]中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.嗜酸粒细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(年版)[J].中华血液学杂志,,38(7):-.本文来源：医学界呼吸频道本文作者：廖庆峰责任编辑：施小雅版权申明本文转载欢迎转发朋友圈-End-预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
